RPG e SPONDILOLISTESI

La spondilolistesi è lo scivolamento anteriore, anterolistesi, o posteriore, retrolistesi, di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante. Le spondilolistesi possono essere presenti a qualsiasi livello vertebrale, anche se la loro incidenza è più elevata nel tratto lombare. La Rieducazione Posturale Globale – RPGSOUCHARD rappresenta, grazie alle sue posture terapeutiche, un valido strumento per contrastare l’evoluzione di questa condizione patologica. Il trattamento fisioterapico deve essere orientato dalla valutazione posturale, funzionale e dalla conoscenza della condizione patologica.

Normalmente la faccetta articolare inferiore di ciascun corpo vertebrale lombare si trova posteriormente alla faccetta articolatoria superiore del corpo sottostante

  • Se la connessione ossea tra le faccette articolari inferiore e superiore (pars interarticularis) è difettosa, il peso del corpo può causare che la vertebra superiore, inclusi tutti i corpi vertebrali sopra di esso, scivoli in avanti in misura variabile sul corpo sottostante ( spondilolistesi)
  • Il difetto nella pars interarticularis è chiamato spondilolisi
  • La spondilolisi non è presente alla nascita ma aumenta con l’aumentare dell’età
  • Quando sintomatico, il dolore è il sintomo più frequente sia per la spondilolisi sia per la spondilolistesi
  • Esistono diverse eziologie per la spondilolistesi

Spondilolistesi Istmica (spondilolitica)

  • È il tipo più comune e deriva da difetti bilaterali nella pars interarticularis
  • Ha una prevalenza da maschio a femmina 2: 1
  • Con spondilolisi bilaterale, l’aspetto posteriore del corpo vertebrale si separa dal corpo anteriore
  • Il corpo posteriore rimane fisso in posizione mentre la parte anteriore è libera di scivolare in avanti
  • La causa della spondilolisi sembra essere una combinazione di una pars displasica alla nascita associata a stress a lungo termine della postura eretta
  • Alcuni sforzi atletici (ad es. Calcio, sollevamento pesi, tennis e lotta) sembrano aumentare questi stress
  • Le fratture della pars possono guarire con una pseudartrosi o anchilosi fibrosa

 

Spondilolistesi degenerativa

  •  Più frequente al livello L4-L5
  • Non è il risultato di un difetto di pars ma di una complessa interazione tra il disco, le faccette articolari e le strutture legamentose
  • Di solito c’è restringimento, sclerosi delle faccette articolari a causa dell’osteoartrosi
  • C’è meno slittamento in avanti (spondilolistesi) in questo gruppo rispetto al gruppo spondilolitico
  • La retrolistesi (slittamento all’indietro di un corpo vertebrale sul corpo sottostante) può verificarsi con l’osteoartrosi delle faccette articolari

Spondilolistesi displasica

  • Conseguenza di anomalie congenite del corpo e/o faccette nella regione lombare in modo tale che l’allineamento delle faccette consenta la comparsa della spondilolistesi
  • La pars può o non può essere intatta
  • Le femmine sono più inclini ad avere questo tipo rispetto ai maschi (2: 1)
  • I sintomi di solito si sviluppano durante il periodo di crescita dell’adolescente

Spondilolistesi traumatica

  • Il trauma può portare a una frattura acuta attraverso una normale interarticularis
  • Conseguenza di un difetto diastatico che può portare a una spondilolistesi

Spondilolistesi patologica

  • molto rara e provocata da malattie che indeboliscono l’osso come i tumori, le patologie metaboliche come il morbo di Paget ed infezioni ossee come la Tubercolosi.

Risultati di imaging

  • La radiografia convenzionale nelle proiezioni antero-posteriore, laterale ed entrambe le oblique è solitamente adeguata per dimostrare sia la spondilolisi sia la spondilolistesi
  • La spondilolisi appare come una rottura nel “collo” del cane Scottie nella vista obliqua l’immagine tipica del cagnolino con una interruzione (lisi) a livello del collo
  • La spondilolisi bilaterale è visibile nella vista laterale
  • Lo slittamento in avanti di un corpo vertebrale sull’altro è osservato e classificato nella vista laterale
  • La spondilolistesi è classificata in questo modo:
  1. GRADO Iー il corpo vertebrale soprastante scivola sul corpo vertebrale sottostante in una misura dello 0-25%
  2. GRADOI I il corpo vertebrale soprastante scivola sul corpo vertebrale sottostante in una misura dello 25-50%
  3. GRADO IIIー il corpo vertebrale soprastante scivola sul corpo vertebrale sottostante in una misura dello50-75%
  4. GRADO IV il corpo vertebrale soprastante scivola sul corpo vertebrale sottostante in una misura dello >75%
  5. Spondiloptosi ovvero lo scivolamento integrale di una vertebra rispetto a quella sottostante.

La Coxa Profunda – Protrusio Acetabuli – FAI PINCER

La Coxa Profunda

si riferisce ad una cavità acetabolare profonda. Alla RX del bacino si vede che la fossa acetabolare raggiunge o supera medialmente la linea ileo-ischiatica .

Dovrebbe essere differenziata dalla Protrusio Acetabuli, dove invece è la testa femorale raggiungere o superare medialmente la linea ileo-ischiatica. La Coxa Profunda è molto più comune nelle femmine.

 

Patologia correlata

La profondità della Coxa è una ricerca non specifica ed è implicata in un impatto femoroacetabolare (FAI) tipo pincer, ma è altrettanto probabile che si verifichi nei pazienti asintomatici 1,2

Nota caratteristica del FAI PINCER è una sintomatologia a livello inguinale con il paziente che indica la zona interessata dalla sintomatologia con la mano a C (C_SIGN)

Per ulteriori approfondimenti dal punto di vista radiologico vi rimandiamo ai corsi di Imaging con Mauro Branchini e dal punto di vista terapeutico al corso Superiore RPG “Disfunzioni Articolari Periferiche” con Diego Sgamma

  • 1. Anderson LA, Kapron AL, Aoki SK et-al. Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered?. Clin. Orthop. Relat. Res. 2012;470 (12): 3375-82. doi:10.1007/s11999-012-2509-y – Free text at pubmed – Pubmed citation
  • 2. Nepple JJ, Lehmann CL, Ross JR et-al. Coxa profunda is not a useful radiographic parameter for diagnosing pincer-type femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am. 2013;95 (5): 417-23. doi:10.2106/JBJS.K.01664 – Pubmed citation

La Sindrome Fibromialgica – FMS

La fibromialgia (FMS) è una sindrome distintiva che può essere diagnosticata con precisione clinica. Può verificarsi in assenza (FMS primaria) o presenza di altre condizioni quali l’artrite reumatoide o lupus eritematoso sistemico (FMS concomitante). È raramente secondaria ad un’altra malattia, nel senso che l’alleviamento della malattia associata cura anche la FMS. Può essere diagnosticata con sicurezza in pazienti con dolore muscolo-scheletrico diffuso e multipli tender points.

The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia

1 – Storia di dolore diffuso.
Il dolore è considerato diffuso quando sono presenti tutti i seguenti elementi da almeno tre mesi:

  • Dolore in entrambi i lati del corpo
  • Dolore sopra e sotto la cintura ( compresa la zona lombo-sacrale)
  • Dolore alla colonna (tratto cervicale, torace anteriore, colonna toracica o lombare). Il coinvolgimento di spalle e gluteo conta per entrambe le parti del corpo. “Parte bassa” è il segmento inferiore.

2 – Dolore alla palpazione digitale su almeno 11 o più dei seguenti tender points:

  • Occipitale (2) (inserzione dei muscoli sub-occipitali)
  • Cervicale (2) (spazi tra i processi traversi di C5-C7)
  • Trapezio (2) (nel punto di mezzo del margine superiore)
  • Sovraspinoso (2) (inserzione al margine scapolare mediale)
  • Seconda articolazione costo-condrale (2) (lateralmente)
  • Epicondilo laterale (2) (2 cm distalmente  agli epicondili -nel muscolo brachioradiale)
  • Gluteo (2) (quadrante supero-esterno, parte anteriore del muscolo)
  • Grande troncatere (2) (posteriormente all’apofisi)
  • Ginocchio (2) (cuscinetto adiposo mediale prossimale alla rima articolare)

Ai due criteri del dolore alla palpazione (adottati dall’ American College of Rheumatology 1990 Criteria) possono essere uniti a Segni e Sintomi Cllinici aggiuntivi per espandere la classificazione della FMS.

3 – Sintomi e segni clinici associati:
In aggiunta al dolore e alla dolorabilità necessari per la classificazione della FMS, molti altri sintomi e segni clinici possono contribuire in modo importante alla severità della malattia per il paziente.

Manifestazioni neurologiche: le difficoltà neurologiche sono spesso presenti come iper o ipotonia muscolare, asimmetria e disfunzione muscolo-scheletrica che coinvolge muscoli, legamenti ed articolazioni; caratteristiche atipiche di “addormentamento” e formicolio; risposta anomala di contrazione muscolare; crampi muscolari, debolezza muscolare e fascicolazione. Spesso si verificano mal di testa, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, debolezza generalizzata, disturbi percettivi, instabilità spaziale e fenomeni di sovraccarico sensoriale.

Manifestazioni Neuro-cognitive: le difficoltà neurocognitive sono generalmente presenti. Queste comprendono diminuzione della concentrazione e del consolidamento della memoria a breve termine, diminuzione della velocità di performance, incapacità per le attività multi-task, facilità alla distrazione e/o sovraccarico cognitivo.

Spossatezza: C’è una persistente spossatezza reattiva accompagnata da ridotta resistenza fisica e mentale, che spesso interferisce con l’abilità del paziente al movimento.

Disturbi del sonno: la maggior parte dei pazienti FMS soffrono di un sonno non ristoratore. Ciò è spesso accompagnato da disturbi del sonno compresi insonnia, frequenti risvegli notturni, miocloni notturni e/o sindrome delle gambe senza riposo.

Manifestazioni automiche e/o neuroendocrine: Queste manifestazioni comprendono aritmie cardiache, ipotensione autonomica, vertigini, instabilità vasomotoria, sindrome sicca, instabilità della temperatura corporea, intolleranza a caldo/freddo, disturbi respiratori, disturbi della motilità intestinale o vescicale con o senza sindrome dell’intestino irritabile o disfunzione vescicale, dismenorrea, perdita della adattabilità e della tolleranza allo stress, appiattimento emozionale, labilità e/o depressione reattiva.

Rigidità: di solito si verifica rigidità generalizzata o anche locale che è più severa al momento del risveglio e dura tipicamente per ore, come nell’artrite reumatoide attiva. La rigidità può tornare durante periodi di inattività nel corso della giornata.

Esame fisico
Durante la valutazione clinica dello stato della funzionalità e delle condizioni dei sistemi standard dell’organismo si deve porre attenzione al Sistema muscoloscheletrico:
durante l’esame dei tender points, il paziente deve provare dolore alla palpazione nei siti tender point designati per soddisfare la diagnosi di Fibromialgia. Speciale attenzione deve essere prestata alla presenza o assenza di gonfiori alle articolazioni, infiammazione, alla variazione della motilità, alla qualità dei movimenti e alle caratteristiche della tensione e della consistenza muscolare. Controllare l’eventuale presenza di scoliosi, gamba corta funzionale e caratteristiche di squilibrio muscolare e posturale. Testare la potenza della parte superiore del corpo. I pazienti dovrebbero anche essere valutati sulla presenza di trigger points miofasciali.

prima di prescrivere qualsiasi esercizio, stilate una valutazione esaustiva dell’anamnesi del paziente e degli esami, con particolare attenzione verso i generatori di dolore e i fattori di rischio compresi i traumi principali, i muscoli tesi, i trigger point miofasciali dolenti, legamenti e/o tendini rilassati o danneggiati, osteoartrite nelle articolazioni che sopportano il peso corporeo, funzionalità cardiaca, intolleranza ortostatica, problemi di equilibrio, etc. Accorciamento e aumento del tono muscolare, squilibrio muscolare e articolazioni ipermobili o ipomobili devono essere individuati e corretti. Il legamento della colonna lombosacrale, nella giunzione alla cintura pelvica, nelle articolazioni sacroiliache, deve essere valutato perché  legamenti indeboliti possono permettere al sacro, tra le ossa iliache, di bloccarsi in una posizione anomala o deviata, causando contratture muscolari e squilibrio.

per approfondimento leggi qui

bibliografia

The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee.
Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM, Abeles M, Clark P, et al.
Arthritis Rheum. 1990 Feb;33(2):160-72.

Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical Practitioners. An Overview of the Canadian
Consensus Document. Bruce M. Carruthers and Marjorie I. van de Sande
ISBN: 0-9739335-1-8 Copertina morbida, carta alcalina. Include affiliazioni degli autori e indice dei contenuti, 1. Fibromialgia (FMS) – Definizione Clinica/ Criteri Diagnostici, 2. Linee Guida, 3. Diagnosi, Diagnosi differenziale,
4. Linee guida di trattamento. Note di Riferimento. Copyright 2005 by Carruthers, B. M., e van de Sande, M. I. Pubblicato da: Carruthers & van de Sande

PALPAZIONE OSSEA CERVICALE

La PALPAZIONE OSSEA CERVICALE è una parte fondamentale della valutazione delle patologie legate alla Disfunzione Articolare Cervicale, di seguito viene descritta così come viene insegnata durante la pratica del corso di Rieducazione Posturale Globale RPGSOUCHARD.

Il collo va palpato mentre il paziente è in posizione supina perché i muscoli che ricoprono le prominenze più profonde del collo sono rilasciati in questa posizione e le formazioni ossee sono più nettamente definite.

Occipite. La palpazione della faccia posteriore inizia dall’occipite, la porzione posteriore del cranio.

Inion. L’inion, una protuberanza a forma di cupola, giace in regione occipitale sulla linea mediana e segna il centro della linea nucale superiore.

Linea nucale superiore. Spostatevi lateralmente dall’inion per palpare la linea nucale superiore che  è una piccola cresta a decorso trasverso posta ad entrambi i lati dell’inion.

Processo mastoideo. Palpando lateralmente ancora, rispetto al labbro laterale della linea nuca le superiore, voi sentirete il processo mastoideo del temporale che ha forma rotondeggiante.

Processi spinosi delle vertebre cervicali. I processi spinosi giacciono lungo la linea mediana posteriore del rachide cervicale. Per palparli mettete una mano a coppa su una delle due facce laterali del collo e con la punta delle dita esaminate la linea mediana. Siccome nessun muscolo incrocia la linea mediana, essa appare dentellata. Le parti molli laterali debordanti che delimitano la dentellatura sono costituite profondamente dai muscoli paraspinosi e superficialmente dal trapezio.
Iniziate la palpazione dalla base del cranio,il processo spinoso di C2 è il primo palpabile (il processo spinoso di C1 è un piccolo tubercolo che giace profondamente). Mentre palpate i processi spinosi da C2 a T1 notate la normale lordosi del rachide cervicale. In alcuni pazienti voi potrete trovare i processi spinosi C3-C5 bifidi (divisi e formati da due piccole protuberanze ossee). I processi spinosi di C7 e T1 sono più grossi di quelli superiori. I vari processi sono posti su di una medesima linea: una deviazione nel loro normale allineamento può essere dovuta ad una lussazione di una faccetta articolare o ad una frattura di un processo spinoso.

Faccette articolari. Partendo dal processo spinoso di C2, spostate le vostre mani  lateralmente di circa 3 cm e cominciate a palpare le faccette articolari attraverso cui le vertebre cervicali si articolano fra di loro. Queste articolazioni sono spesso causa di dolore nella regione del collo. Le articolazioni appaiono come formazioni cupoliformi e giacciono profondamente sotto il muscolo trapezio. Esse non sono sempre palpabili ed il paziente deve essere completamente rilasciato per poterle sentire. Tenete conto di ogni dolore risvegliato e palpate le articolazioni bilateralmente a ciascun livello fino ad arrivare all’articolazione fra C7 e T1. Le faccette articolari fra C5 e C6 sono quelle più spesso interessate da processi patologici (artrosi) e sono perciò più spesso dolenti (ed anche lievemente ingrossate). Se il livello vertebrale di una articolazione è incerto, il suo livello può essere determinato allineando la vertebra in questione con le varie formazioni anteriori, l’angolo della mandibola è a livello di C2 l’osso ioide è a livello C3, la cartilagine tiroidea a livello C4 e C5 ed il primo anello cricoide a livello C68 (figura in alto)

 

VALUTAZIONE DELL’ARCO LONGITUDINALE MEDIALE DEL PIEDE

Durante la valutazione posturale di un soggetto in stazione eretta è possibile valutare in modo pratico e veloce l’arco longitudinale  mediale del piede in carico.

Per stabilire se ci troviamo di fronte ad un piede con piatto/pronato, cavo/supinato oppure con un arco longitudinale mediale fisiologico, sarà sufficiente tracciare la linea immaginaria di Feiss.

Tale linea si ottiene congiungendo il malleolo mediale e la prima articolazione metacarpo – falangea, una volta tracciata tale linea è sufficiente osservare se la tuberosità scafoidea è attraversata da tale linea ed in questo caso ci troviamo di fronte ad un arco plantare fisiologico.

Nel caso, invece, in cui la tuberosità scafoidea sia sopra tale linea significa che il piede è cavo/supinato, nel caso contrario in cui la tuberosità scafoidea sia sotto la linea di Feiss significa che il piede è piatto/pronato.

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RPG PER L’ERNIA LOMBARE

Nel trattamento conservativo dell’ernia lombare è importante considerare la posizione della protrusione o dell’espulsione dell’ernia.

L’atteggiamento antalgico del paziente unitamente ai test di provocazione ci sono di aiuto per capire la posizione dell’ernia e ci aiutano nella gestione della seduta di Rieducazione Posturale Globale.

i Test di provocazione classici usati in questa occasione sono lo Straight Leg Raise (SLR) ed il Test di Neri.

Lo SLR a paziente supino in presenza di ernia evoca od accentua del dolore radicolare (lombare od irradiato) tra i 30°/35° ed i 70°.

Test di Neri   consiste nell’evocazione od accentuazione del dolore radicolare (lombare od irradiato) flettendo la testa sul tronco al paziente in posizione supina e con gli arti estesi.

Per le ernie interne alla radice lo SRL peggiora la sintomatologia dolorosa (a causa dell’abbassamento della radice) ed il test di Neri la migliora

Per le ernie esterne alla radice lo SRL migliora la sintomatologia dolorosa ed il test di Neri la peggiora (a causa dell’elevazione della radice)

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